慢性病住院康复治疗的核心难点，在于患者病情复杂、恢复周期长，且往往合并多系统基础疾病。成都曙光医院有限公司依托综合医疗平台，将住院康复与慢病治疗纳入标准化管理路径，从评估、干预到出院随访形成闭环。

入院评估：多维度分层

患者入院后48小时内，由康复医师、临床药师、营养师及责任护士组成评估小组，完成Barthel指数、MMSE认知筛查、跌倒风险及营养风险筛查（NRS-2002）。根据评分将患者分为强化康复组与稳定维持组，对应不同的治疗频次与护理级别。

治疗执行：路径化与个体化并行

以脑卒中后偏瘫合并2型糖尿病为例，科室制定14天标准治疗路径：

• 运动康复：每日PT/OT训练各40分钟，配合功能性电刺激
• 血糖管控：临床药师每日查房调整胰岛素方案，目标空腹血糖≤7.8mmol/L
• 中医辅助：每周3次针灸联合推拿，改善肌张力

路径并非一成不变。若患者第7天Fugl-Meyer评分提升不足5分，则启动多学科会诊，调整方案。

出院准备与随访

出院前3天完成居家环境评估与照护者培训，出院后通过门诊服务系统预约第7天、第30天复诊，并依托健康体检数据跟踪代谢指标。数据显示，该流程使30天再入院率降至6.2%。

规范化管理的价值在于可复制、可追溯。成都曙光医院有限公司将专科诊疗能力嵌入慢病康复全流程，让住院康复不再依赖单一医生的经验判断。