成都曙光医院有限公司近年来持续完善慢病管理与住院康复服务体系，以综合医疗能力为底座，将门诊服务、专科诊疗与健康体检数据打通，形成“筛查—干预—康复—随访”的闭环路径。

一、慢病治疗：从单次门诊转向全程管理

传统慢病管理容易停留在开药与复诊层面。我院将慢病治疗拆解为三个可量化节点：

• 入组评估：依托健康体检与门诊服务数据，对高血压、糖尿病等患者进行分层，明确危险等级。
• 方案执行：由专科诊疗团队制定用药与生活方式干预计划，每月至少一次电话或线上随访。
• 效果追踪：以糖化血红蛋白、血压达标率为核心指标，动态调整方案。

这套机制使患者年度住院率下降约18%，急诊就诊频次明显减少。

二、住院康复：把“床位”变成“训练场”

住院康复不是简单的病房延伸。我院在病区设置康复评估室与训练区，针对脑卒中后遗症、骨科术后患者，实行“医生—治疗师—护士”三方每日联合查房。康复处方细化到每次训练时长、强度与频次，并用量表每周复评。出院时同步生成居家康复计划，衔接门诊服务，避免“出院即断档”。

案例：一位糖尿病足患者的90天

患者入组时糖化血红蛋白9.6%，合并足部溃疡。经专科诊疗控制感染、慢病治疗调整降糖方案，转入住院康复进行创面管理与步态训练。第60天溃疡愈合，第90天糖化降至7.1%，恢复独立行走。该案例已纳入院内典型路径库。

从健康体检的早期筛查，到门诊服务的日常干预，再到住院康复的集中管理，成都曙光医院有限公司正把碎片化服务串成一条可追踪、可评估的连续链条。这套体系仍在迭代，下一步将重点优化社区随访接口。